1.1
KONSEP DOKUMENTASI
Pengertian Dokumentasi
Dokumen
dalam bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (official)
dengan tulisan di atasnya. Secara umum dokumen dapat diartikan sebagai suatu
catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan
hukum.
Dokumentasi
adalah sekumpulan catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dalam persoalan hukum.
Dokumentasi
Kebidanan adalah bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis
yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan
kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan
bidan sendiri.
Menurut Frances Fischbbaach (1991) isi dan kegiatan dokumentasi apabila
diterapkan dalam asuhan kebidanan adalah sebagai berikut :
1. Tulisan
yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga
kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu.
2. Menyiapkan
dan memelihara kejadian-kejadian yang diperhitungkan melalui gambaran, catatan/dokumentasi
3. Membuat
catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebidanan,
mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan atau evaluasi
hasil asuhan kebidanan.
4. Memonitor
catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan perawatan, perkembangan
pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil asuhan kebidanan.
5. Melaksanakan
kegiatan perawatan, misalnya gradasi penyakit, peningkatan kesehatan dan
perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada pasien yang hampir
meninggal dunia.
1.1.1
Tujuan Dokumentasi
Adapun tujuan
dokumentasi kebidanan adalah sebagai berikut:
1. Sebagai
sarana komunikasi. Komunikasi terjadi dalam tiga arah :
a. Ke
bawah untuk melakukan instruksi.
b. Ke
atas untuk memberi laporan.
c. Ke
samping (Lateral) untuk memberi saran
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara
akurat dan lengkap dapat berguna untuk:
a. Membantu
koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.
b. Mencegah
informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau
mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi
kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan pada
pasien.
c. Membantu
tim bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2. Sebagai
sarana tanggung jawab dan tanggung gugat. Sebagai upaya untuk melindungi pasien
terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap
keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan
mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien.
3. Sebagai
sarana informasi statistic
Data statistik dari
dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang,
baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
4. Sebagai
sarana pendidikan
Dokumentasi asuhan
kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa
kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk
mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek
lapangan.
5. Sebagai
sumber data penelitian
Informasi yang ditulis
dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian.
6. Sebagai
jaminan kualitas pelayanan kesehatan
7. Melalui
dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan kebidanan
yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari
program pengembangan pelayanan kesehatan.
8. Sebagai
sumber data perencanaan asuhan kebidanan berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup
seluruh asuhan kebidanan yang dilakukan.
Fungsi
Dokumentasi
1. Bentuk
tanggung jawab profesi bidan
Responsibilitas dan
akuntabilitas profesi merupakan salah satu alasan diadakannya dokumentasi
asuhan kebidanan.
2. Perlindungan
hukum
Informasi dalam
dokumentasi kebidanan dapat digunakan pada saat terjadi kasus malpraktik yang
menyangkut pemberian asuhan kebidanan oleh bidan.
3. Mematuhi
standar pelayanan
Sebuah institusi
pelayanan kebidanan harus mematuhi standar-standar tertentu untuk mendapatkan
ijin operasional dan kualitas tertentu (akreditasi).
4. Efisiensi
kegiatan dan pembiayaan asuhan
1.1.2
PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI
Ditinjau
dari segi isi, dokumentasi harus mengandung nilai administrasi, nilai hukum,
nilai keuangan, nilai riset dan nilai edukasi.
1. Nilai
administrasi
sebuah dokumentasi
harus dapat dijadikan pegangan hukum bagi RS, petugas kesehatan, maupun pasien.
2. Nilai
hukum
rangkaian
pendokumentasian kegiatan pelayanan kebidanan merupakan alat pembelaan yang sah
apabila terjadi gugatan.
3. Nilai
keuangan
semua kegiatan
pelayanan medis dan pelayanan kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya
biaya yang dikeluarkan pasien dan rumah sakit.
4. Nilai
riset data
informasi serta bahan
yang dapat dipergunakan sebagai objek penelitian.
5. Nilai
edukasi
informasi yang terdapat
dalam dokumentasi harus dapat dipergunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran
sesuai profesi masing-masing, khususnya bidan.
Menurut Carpenito
(1991), tiga prinsip yang harus diperhatikan dalam sebuah dokumentasi adalah
keakuratan data, keringkasan dan kemudahan untuk dibaca.
Ditinjau dari segi teknik pencatatan, ada beberapa hal yang harus diperhatikan
dalam kegiatan pendokumentasian, antara lain:
1. Menulisakan
nama pasien pada setiap halaman catatan bidan.
2. Hendaknya
tulisan mudah dibaca.
3. Dokumentasi
segera dilaksanakan setelah dilakukan pengkajian pertama dan selesai melakukan
setiap langkah asuhan kebidanan.
4. Apabila
memungkinkan kutip semua kalimat atau kata yang diungkapkan oleh pasien.
5. Pastikan
kebenaran dari setiap data yang akan ditulis.
6. Bedakan
antara informasi yang objektif dan penafsiran.
7. Hindari
dokumentasi yang bersifat baku.
8. Hindari
penggunaan istilah yang tidak jelas dan pergunakan singkatan yang sudah biasa
dipakai dan dapat diterima.
9. Apabila
terjadi kesalahan dalam penulisan maka tulisan yang salah tersebut jangan
dihapus. Pada tulisan yang salah, coret satu kali, kemudian tulis kata “salah”
diatasnya, serta bubuhkan paraf. Selanjutnya tuliskan informasi yang benar.
10. Setiap
kegiatan dokumentasi cantumkan waktu (tanggal dan jam), serta tanda tangan dan
nama terang.
11. Bila
pencatatan bersambung pada halaman berikutnya, bubuhkan tanda tangan dan
cantumkan kembali waktu pada bagian halaman berikutnya.
1.1.3
Aspek Legal Dalam Dokumentasi
Potter dan Perry (1989 cit Muzdlillah, dkk, 2001)
memberikan panduan legal sebagai petunjuk cara mendokumentasikan dengan benar.
Panduan legal menurut Potter dan Perry tersebut, antara lain:
1. Jangan
menghapus menggunakan tipe-ex atau mencoret tulisan yang salah.
2. Jangan
menulis komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan lain.
3. Mengoreksi
semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat diikuti
kesalahan tindakan.
4. Mencatat
data hanya yang berupa fakta, catatan harus akurat dan dapat dipercaya.
5. Jangan
membiarkan bagian kosong pada catatan bidan.
6. Semua
catatan harus bias dibaca dan ditulis dengan tinta.
7. Klarifikasi
instruksi yang kurang jelas kemudian catan instruksi yang benar.
8. Menulis
untuk diri bidan sendiri karena bodan bertanggung jawab atas informasi yang
ditulisnya.
9. Menghindari
penggunaan tulisan yang bersifat umum seperti “keadaan tidak berubah”.
10. Dokumentasi
dimulai dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan serta titel.
Teknik pencatatan agar
sebuah dokumen pelayanan kesehatan memenuhi aspek hukum, menurut Iyer dan Camp
(2005), antara lain:
1. Mendokumentasikan
secara detail informasi penting yang bersifat klinis.
2. Menandatangani
setiap kali menuliskan atau memasukkan data.
3. Tulisan
harus jelas dan rapi.
4. Gunakan
ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum.
5. Gunakan
alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta.
6. Gunakan
singkatan resmi dalam pendokumentasian.
7. Gunakan
pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital à
memudahkan pemantauan setiap saat dari perkembangan kesehatan pasien.
8. Catat
nama pasien di setiap halaman à bertujuan untuk mencegah terselipnya
halaman yang salah ke dalam catatan pasien.
9. Berhati-hati
ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS.
10. Hindari
menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon kecuali dalam kondisi
darurat.
11. Tanyakan
apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat.
12. Dokumentasi
terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan.
13. Catat
informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan.
14. Catat
keadaan alergi obat atau makanan.
15. Catat
daerah atau tempat pemberian injeksi.
16. Catat
hasil laboratorium yang abnormal.
Beberapa hal yang harus diperhatikan
agar dokumentasi dapat diterapkan sebagai aspek legal secara hukum, antara
lain:
1. Harus
legal atau sah dan disahkan secara hukum
2. Kesalahan
atau kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi menurut hukum.
3. Kelalaian
atau kegagalan dalam menjalankan perawatan dengan baik dan wajar yang
melampauin batas standar asuhan kebidanan.
4. Malpraktik,
kelalaian profesi atau kegagalan mematuhi standar asuhan kebidanan.
5. Liabilitas
keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab atau gugatan pada orang lain
dan diwajibkan membayar ganti rugi.
Beberapa situasi yang dapat memberikan
kecenderungan pada tuntutan hukum dalam dokumentasi kebidanan, yaitu:
1. Kesalahan
administrasi pengobatan.
2. Kelemahan
dalam supervisi diagnosis secara adekuat dan penggunaan alat.
3. Kelalaian
dalam mengangkat atau mengecek benda asing setelah operasi.
4. Mengakibatkan
pasien terluka.
5. Penghentian
obat oleh bidan.
6. Tidak
memperhatikan teknik aseptik.
7. Tidak
mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.
Empat elemen kecerobohan yang harus
dibuktikan penuntut sebelum tindakan dapat dikenakan sanksi, antara lain:
1. Melalaikan
tugas.
2. Tidak
memenuhi standar praktik kebidanan.
3. Adanya
hubungan sebab akibat yang terjadinya cidera.
4. Kerugian
yang aktual.
1.1.4
Manfaat Dokumentasi
1. Aspek
Administrasi
Dokumentasi kebidanan yang
berisi tindakan bidan, berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan paramedic dalam mencapai tujuan pelayanan kebidanan.
2. Aspek
Medis
Dokumentasi berisi
catatan yang digunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan
yang harus diberikan kepada pasien.
3. Aspek
Hukum
Dokumentasi yang
digunakan sebagai tanda bukti dan jaminan kepastian hukum.
4. Aspek
Keuangan
Dokumentasi data atau
informasi baik tentang tindakan serta perawatan pada pasien yang dapat
digunakan sebagai perincian biaya atau keuangan.
5. Aspek
Penelitian
Dokumentasi yang
digunakan sebagai data dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan
melalui studi dokumentasi.
6. Aspek
Pendidikan
Dokumentasi kebidanan
berisi data informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan
medik yang diberikan kepada pasien yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau
referensi pendidikan.
7. Aspek
Dokumentasi
Dokumentasi yang berisi
sumber informasi yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dalam proses dan laporan pelayanan kebidanan.
8. Aspek
Jaminan Mutu
Dokumentasi yang
dilakukan dengan baik, lengkap dan akurat dapat membantu dalam peningkatan mutu
asuhan kebidanan. Selain itu, dokumentasi yang dilakukan bias berguna untuk
mengetahui sejauh mana masalah pasien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah
baru dapat diidentifikasikan dan dimonitor melalui catatan yang akurat.
9. Aspek
Akreditasi
Dokumentasi dapat
digunakan untuk memantau kualitas layanan kebidanan yang telah diberikan
sehingga dapat diambil kesimpulan tentang tingkat keberhasilan pemberian asuhan
kebidanan.
10. Aspek
Statistik
Informasi statistik
dari dokumentasi dapat membantu suatu institusi untuk mengantisipasi kebutuhan
tenaga dan menyusun rencana sesuai dengan kebutuhan.
11. Aspek
komunikasi
Komunikasi digunakan
sebagai koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh beberapa orang untuk
mencegah pemberian informasi berulang-ulang kepada pasien oleh anggota tim
kesehatan.
1.1.5
Syarat Dokumentasi
Membuat
suatu dokumentasi haruslah memperhatikan beberapa syarat sebagai berikut:
1. Kesederhanaan
(Simplicity)
Penggunaan kata-kata
yang sederhana, mudah dibaca, dimengerti, dan hindari istilah sulit.
2. Keakuratan
(Conservatism)
Data yang diperoleh
harus benar-benar akurat berdasarkan informasi yang telah dikumpulkan.
3. Kesabaran
Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi kebidanan dengan meluangkan waktu
untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien yang telah atau sedang
diperiksa.
4. Ketepatan
(Precision)
Ketepatan dalam
pendokumentasian merupakan syarat yang sangat diperlukan. Untuk memperoleh
ketepatan perlu pemeriksaan dengan mengunakan teknologi yang lebih tinggi
seperti menilai gambaran klinis dari pasien, laboratorium dan pemeriksaan
tambahan.
5. Kelengkapan
Pencatatan terhadap semua pelayanan yang diberikan, tanggapan bidan, tanggapan
pasien, alasan pasien dirawat, kunjungan dokter dan tenaga kesehatan lainnya (7
langkah varney).
6. Kejelasan
dan keobjektifan (Irrefutability)
Dokumentasi memerlukan
kejelasan dan objektivitas dari data-data yang ada, bukan data samaran yang
dapat menimbulkan kerancuan.
7. Rahasia
(Confidentiality)
Informasi yang didapat dari pasien
didokumentasikan dan petugas wajib menjaga atau melindungi rahasia pasien yang
bersangkutan.