SOAP SUNGSANG

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGIS NY.S UMUR 34 TAHUN G₂P₁A₀ UMUR KEHAMILAN 37 MINGGU DENGAN PRESENTASI BOKONG

“Quick check” ibu tidak mengeluh sakit kepala yang hebat, penglihatan kabur, bengkak pada wajah dan ekstremitas, nyeri epigastrium, merasakan pergerakan janin berkurang, keluar darah pervaginam, keluar air-air yang dirasakan tidak seperti BAK.

a.       Subyektif

Ny. S berusia 34 tahun, kebangsaan Indonesia, beragama Islam, pendidikan terakhir SMA, pekerjaan ibu rumah tangga, bersuami tn. S, usia 54 tahun, kebangsaan Indonesia, pendidikan terakhir SMA pekerjaan karyawan. Pasangan ini bertempat tinggal di Jati Mekar RT 04 RW 07 No. 27 Bekasi, nomor telepon 08176032383.

Keluhan utama, ibu mengeluh mulas-mulas sejak pukul 21.00 WIB dan mengeluarkan lendir darah dari jalan lahir. Riwayat hamil ini ibu mengatakan tidak ada penyakit sekarang seperti batuk pilek, demam, asma, jantung, ginjal, tuberkulosis, hipertensi, diabetes melitus, tidak ada riwayat operasi seperti tumor dalam kandungan (mioma, kista), tidak ada riwayat kembar dari keluarga ibu maupun bapak. HPHT : 16 - 05 – 2011. TP pada tanggal 23 - 02 – 2012. Ibu mengatakan pergerakan janin aktif, tidak ada perdarahan pervaginam.

Riwayat psikososial dan kebiasaan sehari-hari, ibu mengatakan tinggal bersama suami. Ibu mengatakan makan terakhir pukul 19.00 WIB, minum terakhir 10 menit yang lalu. BAB terakhir pukul 06.00 WIB dan BAK terakhir pukul 20.00 WIB. Pendamping persalinan adalah suami dan pengambil keputusan adalah suami.

b.      Obyektif

Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis, keadaan emosional stabil, tekanan darah 110/70 mmHg, suhu 36,6⁰C, denyut nadi 80 x/menit, muka tidak edem, kelopak mata tidak edem, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak kuning, leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan ada kontraksi 3x dalam 10 menit lamanya 30 detik dengan hasil TFU 29 cm. Leopold I bagian terendah janin teraba bulat keras, melenting (Kepala). Leopold II bagian kiri ibu teraba keras, datar, ada tahanan seperti papan (punggung), bagian kanan ibu teraba bagian kecil-kecil tidak merata (ekstremitas janin). Leopold III pada fundus teraba bagian lunak tebal dan sulit digoyangkan ( Bokong). Leopold IV tangan pemeriksa divergen ( sudah masuk PAP), penurunan 3/5. DJJ positif, frekuensi 138 x/menit, teratur. TBJ = (29-11) x 155 = 2.790 gram. Ekstremitas atas tidak ada edem, telapak tangan tidak pucat, kuku tidak kebiruan dan tidak kekuningan. Ekstremitas bawah simetris, tidak ada edem pada tiga titik yaitu pretibia, osteomaleolus dan dorsalis pedis, refleks patela positif kanan dan kiri, tidak ada varises kanan dan kiri.

Pada pemeriksaan anogenital genitalia tidak ada edem, varises, tidak ada pembesaran kelenjar Bartolin dan pembesaran kelenjar Skene, anus tidak ada pembesaran vena atau hemoroid. Pukul 01.30 WIB dilakukan PD didapatkan hasil dinding vagina licin tidak ada sekat, konsistensi tipis lunak, pembukaan 6 cm, ketuban positif, presentasi kepala, penurunan kepala Hodge II, penunjuk UUK depan, pergerakan janin baik, tidak ada molase. Pemeriksaan laboratorium HB 11,4 g/dL dan USG tidak dilakukan.

c.       Analisa

       Ibu       :    G₂P₁A₀ hamil 37 minggu inpartu kala I fase aktif

       Janin    :    Tunggal, hidup, intra uterin, presentasi bokong

d.      Penatalaksanaan

1.       Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah 6 cm, keadaan janin (DJJ) normal yaitu 138x/ menit.

2.       Memberikan dukungan fisik dan psikologis pada ibu dengan cara membantu ibu dalam memberikan makanan/minuman, mengelap keringat ibu, mengelus-elus punggung ibu untuk mengurangi rasa sakit

3.       Mengajari ibu cara mengurangi rasa sakit pada saat kenceng-kenceng dengan cara menarik nafas panjang kemudian dihembuskan perlahan lewat mulut. Ibu tidak boleh mengejan dahulu. Atau bisa mengambil posisi yang nyaman seperti miring ke kiri.

4.        Menganjurkan suami atau keluarga untuk menemani terus ibu agar ibu meras lebih tenang.

5.        Menyarankan ibu untuk makan dan minum saat his mereda guna persiapan tenaga saat persalinan nanti.

6.        Menyiapkan peralatan untuk pertolongan persalinan seperti :

a.         Pertus set : 1 gunting episiotomy, 2 klem tali pusat, 1 gunting tali pusat, benag tali pusat, 1 kateter metal, 1 pasang sarung tangan, kasa steril, betadine, oxytocin 10 IU, spuit 3 cc, penghisap lender delee.

b.         Heating set : pinset sinergis, nald fooder, gunting benang, catgut, jarum otot dan jarum kulit, 1 pasang sarung tangan, kasa steril, spuit 5cc.

c.         Tempat untuk plasenta, larutan klorin 0,5%, air DTT, tempat sampah basah dan kering, larutan detergen.

d.        Pakaian ibu dan pakaian bayi.

7.        Memberitahu ibu cara meneran yang benar yaitu menarik nafas panjang kemudian di tekan ke bawah (di daerah vagina), jangan menyimpan nafas di leher.

8.        Mengobservasi his, DJJ, nadi setiap setengah jam, suhu setiap 2 jam dan tekanan darah, pembukaan dan penurunan kepala tiap 4 jam

LEMBAR OBSERVASI

WAKTU	HIS	VT	TD	RR	N	S	DJJ
01.30 02.00 02.30 03.00 03.30 04.00 04.30 05.00 05.30 06.00 06.30	3x 10’ 35” 3x 10’ 30” 3x 10’ 30” 3x 10’ 30” 3x 10’ 30” 3x 10’ 35” 3x 10’ 35” 3x 10’ 45 4x 10’ 45 4x 10’ 45” 4x 10’ 45”	Vulva uretra tenang,dinding vagina licin, porsio lunak,tebal pembukaan 6 cm selaput ketuban (+) bokong turun di H II 3/5 bagian presentasi bokong STLD (+), AK (-) Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan lengkap 10 cm selaput ketuban (-) bokong turun di H III+ presentasi bokong,	110/70 120/80	21 21 23 21 23 23 22 21 22 23 20	80 82 80 84 80 81 80 82 82 81 80	37oC 37oC	138 135 136 140 140 140 138 132 138 134 134

KALA II

a.       Data Subyektif

Ibu mengatakan keluar air-air, mulas semakin sering dan ada dorongan meneran seperti BAB yang tidak bisa ditahan.

b.      Data Obyektif

Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis, keadaan emosional stabil, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit, pernafasan 20 x/menit, suhu 36,5 °C, his 4 x 10’ 45” kuat dan relaksasi baik, auskultasi DJJ 134 x/menit. Inspeksi tampak tanda-tanda gejala kala II yaitu adanya dorongan ingin meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka. Dilakukan pemeriksaan dalam didapatkan hasil vagina tidak ada kelainan, porsio tidak teraba, ketuban pecah spontan (-) pukul 08.20 WIB, pembukaan 10 cm (lengkap), presentasi kepala, penurunan Hodge III₊, posisi UUK depan, tidak ada molase.

c.       Analisa

 Ibu     : G₂P₁A₀ hamil 37 minggu partus kala II

        Janin  : Tunggal, hidup, intra uterin, presentasi bokong

d.  Penatalaksanaan

1)      Memberitahu ibu dan keluarga tentang resiko yang dapat terjadi dengan persalinan normal dengan presentasi bokong bayi akan mengalami after coming head dan asfeksia.

2)      Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran

a.    Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap

b.    Meminta bantuan keluarga unutk menyiapkan posisi ibu meneran

3)      Memberi ibu minum manis disela-sela his mereda untuk menambah tenaga ibu, lanjutkan dngan mengecek DJJ

4)      Menyiapkan pertolongan kelahiran bayi dengan cara bracht

a.    Memastikan penurunan bokong serta kemungkinan adanya penyulit

b.    Meminta dan mengajarkan ibu untuk meneran dengan benar selama masih ada his

c.    Melakukan episiotomy untuk memperlebar jalan lahir, dilakukan pada saat ibu mengejan dan ada his untuk mengurangi rasa sakit pada ibu

d.   Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam secara bracht (kedua ibu jari penolong sejajar dengan panjang paha, jari-jari yang lain memegang daerah panggul)

e.    Tidak melakukan intervensi, mengikuti saja proses keluarnya janin

f.     Melonggarkan tali pusat setelah lahirnya perut dan sebagian dada

g.    Melakukan hiperlordosis janin pada saat angulus scapula inferior tampak dibawah symphisis (dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu punggung janin) di dekatkan kearah perut ibu tanpa tarikan dan disesuaikan dengan lahirnya badan bayi

h.    Menggerakkan ke atas hingga lahir dagu, mulut, hidung, dahi dan kepala, bayi lahir spontan Pukul 06.05 WIB jenis kelamin laki-laki.

i.      Meletakkan bayi di perut ibu, membungkus bayi dengan handuk hangat, membersihkan tubuh bayi

j.      Menjepit tali pusat menggunakan klem ± 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan memasang klem kedua ±  2-3 cm dari klem pertama (ke arah ibu)

k.    Memegang tali pusat dengan satu tangan melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat di antara 2 klem

 KALA III

a.       Subyektif

Ibu mengatakan senang akan kelahiran bayinya dan perutnya masih terasa mulas.

b.      Obyektif

Inspeksi terlihat tali pusat di depan vulva, terdapat semburan darah secara tiba-tiba, perdarahan ± 100 cc. Keadaan umum baik, kesadaran komposmentis, status emosional stabil, tekanan darah 110/70 mmHg, suhu 36,5^OC, nadi 81 x/menit, pernafasan 20 x/menit. Palpasi tidak ada janin kedua, kandung kemih kosong, kontraksi baik, tinggi fundus uteri sepusat, uterus teraba keras, tali pusat memanjang, ada semburan darah.

c.       Analisa

P₂A₀ persalinan kala III

d.      Penatalaksanaan

1.      Memberitahu ibu tentang tindakan yang akan dilakukan bahwa akan dibantu kelahiran plasenta

2.      Memastikan tidak ada janin kedua dengan melakukan palpasi

3.      Melakukan MAK III, yaitu :

a.      Melakukan palpasi pada abdomen untuk memastikan janin tunggal. Plasenta lahir lengkap secara spontan tanggal 05 Februari 2012  Pukul 06.20 WIB. Kotiledon lengkap, selaput korion dan amnion lengkap, tali pusat sentralis, panjang ± 35 cm, tebal ± 2,5 cm, berat ± 350 gram

b.      Memberitahu ibu bahwa akan disuntik

c.       Menyuntikkan oksitoksin 10 UI di sepertiga paha luar atas bagian anterolateral.

d.      Melakukan penengangan tali pusat terkendali dengan memindahkan klem 5 – 10 cm didepan vulva. Meletakkan tangan kiri diatas simphysis, menahan bawah uterus dan tangan kanan meneganggakan tali pusat.

e.       Saat uterus berkontraksi tangan kanan menarik tali pusat dan tangan kiri melakukan tekanan kearah fundus ( dorso cranial ).

f.       Saat plasenta terlihat di introitus vagina, tangkap dengan kedua tangan kemudian dipilin serah jarum jam secara perlahan-lahan sampai plasenta lahir secara lengkap.

g.      Segara setelah plasenta lahir masase fundus sampai berkontraksi maksimal 15 detik.

h.      Memeriksa kelengkapan plasenta.

i.        Memeriksa laserasi jalan lahir.

4.      Memastikan kelengkapan plasenta dengan memeriksa kedua sisi plasenta bayi yang menempel pada ibu maupun janin

5.      Mengecek adanya laserasi dan pada jalan lahir dan perineum, ada laserasi grade II

6.      Mengobservasi keadaan umum dan jumlah perdarahan

              

 KALA IV

a.       Data Subyektif

Ibu mengatakan merasa lelah serta senang atas kelahiran bayinya.

b.      Data Obyektif

Inspeksi, keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis, keadaan emosional stabil, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 83 x/menit, suhu 36,5 °C, pernafasan 20 x/menit. Palpasi, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari bawah pusat, kandung kemih kosong, perdarahan pervaginam ± 100 cc dan ada robekan yang mengenai mukosa vagina, kulit perineum dan otot.

c.       Analisa

P₂A₀ persalinan kala IV dengan ruptur perineum grade II

d.      Penatalaksanaan

1.      Memberitahu ibu bahwa plasenta sudah lahir Pukul 06.20 WIB  keadaan ibu baik. dan menjelaskan pada ibu bahwa mules-mules yang dirasakan ibu adalah hal yang normal karena proses kembalinya ukuran rahim ke bentuk semula seperti sebelum hamil

2.      Melakukan penatalaksaan kala IV,yaitu :

a.       Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan berlebihan

b.      Mengecek adanya laserasi dan hasil epsiotomi kemudian melakukan menjahit luka laserasi dan epsiotomi dengan menggunakan benang catgut chromic dijahit secara jelujur.

c.       Mengajarkan ibu cara memasase fundus dan memeriksa kontraksi uterus.

d.      mengobservasi jumlah perdarahan

e.       menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin0,5% dan direndam selam 10 menit, kemudian setelah 10 menit mencuci dan membilas peralatan setelah didekontamnasi, membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai.

f.       Membantu membersihkan dan merapikan ibu, memakaikan pembalut dan celana dalam dan mengganti pakaian kotor dengan pakaian yang bersih dan kering, pakaian kotor direndam dalam larutan detergent.

g.      Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk tempat bersalin dengan menggunakan larutan clorin 0,5%, dan membilasnya dengan air bersih.

h.      Mencelupkan sarung tangan kotor dalam larutan clorin 0,5%, membalikkan bagian dalam ke arah luar dan merendamnya selama 10 menit.

i.        Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir

j.        Mengobservasi KU, Vital sign, TFU,kontraksi uterus dan kandung kemih, perdarahan tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam kedua.

3.      Memberitahu ibu tentang tanda bahaya masa nifas seperti perdarahan yang sangat banyak, kontraksi rahim lemah, pandangan berkunang-kunang, pusing yang hebat maka ibu atau keluarga segera menghubungi tenaga kesehatan yang ada. Serta mengajari ibu dan keluarga cara masase uterus yang benar.

4.      Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini secara bertahap guna mempercepat proses pemulihan pasca persalinan.

5.      Memberikan ibu nutrisi

Hasil Observasi kala IV

Jam ke	Waktu	TD	N	S	TFU	Kontraksi	KK	Perdarahan
1.	06.20 06.35 06.50 07.05	110/70 110/60 110/60 110/70	82 86 84 80	37	2 jr dbwh pst 2 jr dbwh pst 2 jr dbwh pst 2 jr dbwh pst	Baik Baik Baik Baik	Kosong Kosong Kosong Kosong	±10 cc ±10 cc ±10 cc ± 5 cc
2.	07.35 08.05	110/80 110/80	82 81	37	2 jr dbwh pst 2 jr dbwh pst	Baik Baik	Kosong Kosong	± 5 cc ± 5 cc

Keadaan bayi : Bayi lahir warna kulit merah muda, tonus otot baik, tanggal, 05 Februari 2012 Pukul: 06.05 WIB Jenis Kelamin Laki-laki, BB:  2500 gr, PB: 47 cm, LK:32 cm, LD: 30 cm, LILA: 9 cm anus ( +). Plasenta lahir spontan lengkap pukul  : 06. 20 WIB tanggal 05 Februari 2012